Problématique
La loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » a dans ses objectifs d’optimiser la permanence des soins et le recours aux services d’urgence entre toutes les 
structures hospitalières, publiques et privées.
Cette optimisation passe par une analyse pour individualiser les réalités de terrain et permettre ainsi la reconnaissance de l’ensemble des services d’urgence publics et privés conduisant à la prise en charge financière des praticiens libéraux mobilisés pour les actes régulés.
Pour les libéraux, la permanence des soins doit s’établir sur la base d’un volontariat incontournable et surtout, il est indispensable que 
les spécialistes libéraux déjà impliqués dans la permanence des soins soient reconnus.
La permanence des soins (PDS) se décompose en :
- PDSA (ambulatoire)
- PDSES (établissement de santé)
Permanence des Soins Ambulatoires (PDSA)
Principe
La Permanence des Soins Ambulatoires concerne l' organisation de la réponse médicale aux demandes de soins aux horaires de fermeture des cabinets médicaux :
- de 20 h à 08 h en semaine,
- le week-end du samedi 12 h au lundi 08 h,
- les jours fériés à partir de la veille à 20 h jusqu'au lendemain 08 h,
- elle concerne aussi les ponts du lundi quand le mardi est férié, ou du vendredi quand le jeudi est férié.
Elle est articulée autour de la notion de Régulation Médicale. L'accès à la régulation se fait par un Numéro d'appel Unique : le 15
L'appel au 15 permet au patient d'être mis en relation avec un Médecin Régulateur qui, après avoir évalué le type de réponse adapté au besoin du patient :
- lui donnera un conseil téléphonique,
- lui proposera une consultation auprès du médecin libéral du secteur (Maison Médicale de Garde ou Cabinet Médical du Médecin de PDSA),
- lui indiquera la nécessité de se rendre aux urgences,
- lui diligentera une équipe du SAMU.
Les différents départements sont organisés en Secteurs de PDSA permettant de maximiser les possibilités de réponse médicale en fonction des conditions 
géographiques, de la démographie médicale, et des flux de population en particulier estivale. Ainsi, le détail de l'organisation peut varier selon les secteurs, les horaires, les moments de l'année.
L'accès par le 15 assure au patient une réponse Médicale sur l'ensemble du territoire régional, et ce 24h/24 et 7 jours/7.
La particularité en Charente-Maritime est la déclinaison horaire variable en terme de présence de médecins généralistes effecteurs. Cette particularité n'entraine aucune modification pour le patient, qui est guidé par le médecin du centre 15 qui adapte sa réponse en fonction des possibilités dont il dispose sur chaque secteur.
PDSA durant les "ponts"
Possibilité de mettre un médecin de permanence des soins le lundi quand le mardi est férié, et le vendredi et samedi matin quand le jeudi est férié.
Il faut pour cela que le besoin en ait été ressenti et que le tableau de PDSA envoyé au Conseil de l'Ordre porte le nom du médecin de permanence.
Il s'agit d'une possibilité pour chaque secteur, sans caractère obligatoire.
Ceci permet à ceux des médecins du secteur qui le souhaitent de "faire le pont" sachant que la PDSA sera assurée, selon les modalités habituelles du secteur.
Si le secteur a prévu un tableau de PDSA sans nom de médecin pour le pont, le fonctionnement du secteur pour l'ensemble des médecins est celui d'un jour normal, et un absent doit veiller lui-même à ce que la continuité des soins pour ses patients soit assurée par l'un ou plusieurs de ses confrères. Dans ce cas, le tarif des actes est celui d'un jour ouvré de
semaine, sans majoration.
Si le secteur a prévu un médecin de permanence, celui-ci et UNIQUEMENT celui-ci, peut prendre une majoration de jour férié, et ce UNIQUEMENT pour les patients qu'il voit à la demande du Centre 15 sur les heures de PDSA correspondant à son secteur. Par exemple, il prend un tarif de semaine jusqu'à 10 heures du matin en consultation, puis laisse des plages libres pour d'éventuelles consultations régulées entre 10h et midi. S'il voit un patient régulé, il cote une C+MDD - s'il voit un de ses patients qui avait endez-vous, il cote C. Les autres médecins de ce secteurs qui auraient choisi de travailler ce jour
là le font en tarif habituel de semaine.
Ces périodes de PDSA font l'objet d'une rémunération d'astreinte selon les modalités habituelles du secteur.
A noter que si le cahier des charges prévoit la rémunération d'astreinte pour le samedi qui suit un jour férié, il ne la prévoit pas pour le samedi matin après un vendredi de pont.
Rémunération
- 50€ par tranche de 4 heures - mutualisation à l'année si durée de l'astreinte inférieure a 4h.
- 70€ de l'heure pour un médecin régulateur.
Pour en savoir plus
Dr Laurent SEGUIN
Permanence des soins en établissement de santé (PDSES)
Devenue, à la suite de la loi HPST, une mission de service public incluant les établissements de santé publics et privés.
Définie comme l'accueil et la prise en charge des patients en urgence dans une structure de soins d'établissement de santé en aval ou dans le cadre des réseaux de médecine d'urgence :
- la nuit de 20h à 8h,
- le samedi après midi de 12h à 20h,
- les dimanches et jours fériés de 8h à20h.
Concerne les plateaux techniques hautement spécialisés (PTHS) et les établissements de médecine, chirurgie obstétrique (MCO)
En sont exclus les hôpitaux locaux, Soins de Suite et Rééducation (SSR), Unités de Soins de Longue Durée (USLD), Etablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et établissements psychiatriques.
Enjeux de la PDES
- optimiser l'accès aux soins,
- améliorer la qualité de la prise en charge,
- renforcer l'efficience par l'élaboration d'un schéma cible régional optimisant l'utilisation de la ressource médicale en privilégiant les mutualisations entre établissements indépendamment de leur statut et en facilitant la participation des praticiens libéraux à ce dispositif , en éliminant les doublons entre établissements sur une même activité pour éviter les dépenses inutiles et rémunérer uniquement les établissements assurant la mission de service publique de PDSES et en répartissant de manière équitable les contraintes d'exercice entre les secteurs publics et privés,
- développer la télémédecine et la téléimagerie.
Indemnisation
La valeur des actes effectués dans le cadre de la PDS est du ressort de la convention nationale sur la base du tarif opposable du secteur 1.
Le montant des rémunérations forfaitaires (astreinte et garde sur place) tient du domaine réglementaire par arrêté ministériel.
L'arbitrage sur le terrain reste de la responsabilité de l'ARS à partir d'une enveloppe globale régionale ou FIR (
Fond Régional d'Intervention), en diminution de 10% en moyenne pour la plupart des régions (en comparaison avec les budgets 2011).
Les modalités d'organisation de la PDS pour les établissements concernés relèvent d'un CPOM (contrat pluri annuel d'objectifs et de moyens) conclu entre l'ARS et l'établissement de santé après avis du président de la CME. Cet avenant précise les spécialités concernées, le nombre de lignes de garde et d'astreintes officielles, et le montant de l'enveloppe allouée à l'établissement ainsi que les obligations de l'ensemble des parties prenantes.
Une caisse CPAM pivot est mise en place pour assurer le règlement des gardes et astreintes directement sur le compte personnel du praticien (aucune redevance ne peut être prélevée par l'établissement).
En 2012, le montant des indemnités forfaitaires est :
- pour une garde
- 229 euros la nuit, la journée du dimanche et d'un jour férié,
- 79 euros de 20h à minuit,
- 150 euros de minuit à 8h, ainsi que le samedi après midi.
- pour une astreinte
- 150 euros pour la nuit, la journée du dimanche et d'un jour férié,
- 50 euros de 20h à minuit et de 100 euros de minuit à 8h et le samedi aprèsmidi.
En Poitou-Charentes
Sur le Poitou-Charentes, on dénombre actuellement 210 lignes de garde et astreinte pour le public et seulement 18 lignes pour le privé (cf volet hospitalier du SROSS inclu dans le Projet Régional de Santé adopté en Dec 2011)
On ne compte pour le privé dans notre région que 2 services d'urgence (SU), à Poitiers (Clinique de la Providence) et à Niort (Clinique Inkermann), et 2 groupements de coopération sanitaire de droit public (GCS) à Royan et Cognac (en phase de constitution).
Les indemnisations ne concernent pour le privé que quelques chirurgiens et anesthésistes. Aucune indemnisation n'est attribuée aux autres spécialités (obstétriciens et pédiatres en maternité, radiologues, cardiologues, pneumologues, gastro-entérologues, biologistes etc ...) intervenant régulièrement dans le cadre de la permanence des soins dans les établissements précités.
Le directeur de l'ARS, après avoir diligenté une enquête de terrain, a rencontré en Mars dernier dans le cadre de sa mission d'arbitrage les représentants de la FHF, de la FHP et de l'URPS médecins en vue d'optimiser la PDSES en région...mais n'a pas encore pris de décision officielle. Il ne semble pas enclin à une trop grande concentration des moyens et souhaite plutôt conserver un maillage territorial efficient malheureusement contraint par l'enveloppe FIR.
Les médecins libéraux concernés, confiants dans l'impartialité de l'agence, espèrent bien voir aboutir leurs légitimes revendications d'indemnisation.
En savoir plus :
Dr Bernard LEBRUN
En lien avec les priorités de santé, l'IREPS Poitou-Charentes, acteur de terrain en santé publique, s'organise autour de 5 missions :
Sauver la vie d'un collègue, d'un parent, d'un passant c'est possible à deux conditions: se former aux gestes qui sauvent et augmenter le nombre des défibrillateurs en libre accès.....
secondaires et favoriser les aides à l’installation en développant les démarches de territoires reposant sur la complémentarité durable des offres de soins,