Consultation de prévention

Présentation du projet

La sectorisation par tranche d'âge répond à un besoin majeur, celui d'assurer une meilleure prévention dont la finalité à moyen terme est de réaliser des économies substantielles en réduisant le coût élevé des pathologies lourdes.
Pour ce faire, il faut donc en détecter à temps les causes pour mieux les éviter...
En quelque sorte, il s'agit de réaliser une meilleure définition des risques encourus à tout moment de la vie.
Inquiéter et rassurer, inquiéter pour rassurer, c'est la prise de conscience des risques encourus qui aboutit à un processus destiné à corriger les éventuels errements de nature à conduire, par leur répétition, à une possible détérioration de la santé.
Ce concept, produit de la réflexion des praticiens, n'avait pu, jusqu'à maintenant, être soumis à une réelle expérimentation.
De nombreux médecins libéraux ont rapidement compris tout l'intérêt que présentait cette démarche et, sur un panel de 244 praticiens (ceux qui ont participé à l'opération "premier média régional de santé"), 150 d'entre eux ont spontanément accepté de tester l'opération début 2006.

Phase 1 : Mise au point du protocole

Un outil a été créé par l'URML Poitou-Charentes sous la forme d'un court questionnaire personnalisé (document pdf ici) qui permet au patient de visualiser son comportement et d'en déceler les risques pour sa santé. C'est une vraie prise de conscience qui révèle au patient les éventuels facteurs dommageables inhérents à son mode de vie, les recommandations de son médecin traitant permettant au patient de modifier son comportement afin que sa vie ne soit pas menacée.
Ce questionnaire simple, mais qui aborde les points essentiels (basé sur les données du logiciel serveur EsPer expérimenté en 2004), a pu être élaboré grâce à notre partenariat avec le laboratoire de Santé Publique du professeur Joël Ménard de l'hôpital Broussais à Paris.
Le médecin traitant remplit le questionnaire en interrogeant son patient et note ses recommandations; il peut aussi s'il le juge utile décider avec lui de consultations ultérieures. Le patient devient ainsi l'interlocuteur direct et privilégié de sa santé, ce qui favorise la confiance entre son médecin et lui.

Phase 2 : Chauvigny

Il s'agit de tester la Consultation Prévention par tranche d'âge sur un panel représentant la population française.
La ville de Chauvigny, grâce à l'implication de son maire médecin et de 2 élus de l'URML, a servi de test.
L'opération a débuté durant l'été 2008 dans cette ville de 7.000 habitants pour une durée prévue de un an.
l'objectif étant d'augmenter le taux de prévention de la population et de mesurer, à très court terme, l'impact d'un dialogue médecin/patient pour corriger les éventuelles erreurs de comportement qui par leur répétition pourraient conduire à une détérioration de la santé
Dix de nos confrères exerçant à Chauvigny ont décidé de jouer le jeu.
Il est à noter que seuls les résidents de Chauvigny ayant leur médecin traitant dans cette ville ont participé à cette étude.

Chronologie

• Début de l'étude : 2008.
• Fin de l'étude : 2009.
• Evaluation quantitative et qualitative : 2010
• Communication des résultats : 2010/2011

Résultats de l'évaluation

L’expérimentation a eu lieu de juin 2008 à octobre 2009 et près de 500 personnes ont répondu positivement à l’invitation qui leur avait été adressée (sur environ 2500 invitations).
L’évaluation a été confiée à Cemka-Eval avec trois axes de travail :

• auprès des médecins participant à l’opération,
• auprès des bénéficiaires et non bénéficiaires de la consultation,
• sur l’analyse des données issues des consultations de prévention.

L’objectif de cette consultation était de tester une consultation prévention, qui par son organisation (son contenu, sa durée et son déroulement), puisse s’intégrer dans la vie d’un cabinet médical.
Un outil informatique a été développé pour l’expérimentation, basé sur un questionnaire, mettant en avant les facteurs de risques des grandes pathologies.

Faisabilité

L’évaluation atteste la faisabilité de cette CPA, puisque 20 % des personnes invitées ont eu accès à la consultation de prévention (ce taux est supérieur à ceux observés dans d’autres expérimentations).
Par ailleurs,45% des participants ont pris contact avec leur médecin à la suite de l’invitation, ce qui montre l’intérêt qu’ils portent à la prévention.

Choix des pathologies

Le choix des pathologies à risques explorées était complexe : 15 pathologies avaient été retenues au total, mais avec la décision d’en explorer au maximum 10 chez chacune des personnes se présentant à la consultation (définies selon des critères d’âge et de sexe).
Au final, ce montage était compliqué, avec de nombreuses combinaisons différentes et des pathologies parfois non explorées chez une toute petite partie de la population, et certaines exclusions non judicieuses. De plus, certaines pathologies étaient liées à des facteurs de risques communs, ce qui obligeaient les médecins à renseigner plusieurs fois la réponse à la question d’un facteur de risque donné, en particulier le tabac, et ceci parfois sous des formes différentes. Par exemple, la réponse à la question du tabagisme était reportée dans les pathologies : cancers de la trachée et des poumons, cancers des voies aéro-digestives supérieures, cardiopathies ischémiques, bronchites chroniques et sous une forme agrégée avec l’obésité, les dyslipidémies et la contraception orale, comme facteur de risque cérébro-vasculaire. Les risques « tabac et alcool » auraient pu être étudiés séparément des pathologies, avec un report automatique sur les résultats des pathologies concernées....
On arrive ainsi à la définition d’une dizaine de pathologies (en tenant compte des cancers spécifiques des hommes et des femmes), que l’on pourrait explorer chez tout le monde :

• Dépression/suicide,
• Accidents de la vie courante,
• Accidents de la circulation,
• Risques tabac-alcool, explorant le risque de cancers de la trachée et des poumons, le risque de cancers des voies aéro-digestives supérieures, le risque de bronchite chronique, le risque de cirrhose et psychoses alcooliques, et se rapportant dans la thématique cardio- vasculaire,
• Risques cardio-vasculaires (incluant les cardiopathies ischémiques et les maladies cérébro-vasculaires, qui sont liées en grande partie à des facteurs de risque commun),
• Cancer colorectal,
• Cancers du sein, du col de l’utérus,
• Cancer de la prostate,
• Infection VIH,
• Pneumonie et grippe,

Cette démarche permettrait plus de simplicité et une exploration exhaustive sur l’ensemble des risques. Elle suppose, cependant, des aménagements du questionnaire et de l’outil de recueil des données.
Par ailleurs, il n’y avait pas de question sur le risque amnésique, qui est pourtant un risque assez important au-delà de 70 ans.

Analyse des résultats

Ces consultations ont mis en évidence des facteurs de risque dont plus d’un quart n’étaient pas connus des médecins traitants auparavant, malgré le fait que les patients soient des patients régulièrement suivis.
Ceci souligne la nécessité de prendre périodiquement le temps de faire le point sur les antécédents familiaux ou des comportements à risque qui peuvent évoluer dans le temps. La consultation de prévention est apparue comme une bonne façon de faire ce point, tout en offrant également du temps pour délivrer des messages de prévention.
Comme les patients sont régulièrement suivis, on observe que le risque cardio-vasculaire, qui est le plus fréquent, est le plus souvent déjà mis en évidence et connu des médecins, alors que d’autres risques, notamment les risques de dépression et d’accidents sont fréquents, mais moins souvent connus des médecins.....
28,5 % des patients (141 personnes) ont eu au moins un risque identifié lors de la CPA.
Le pourcentage de personnes présentant au moins un risque peut paraître élevé, mais le système a conduit à considérer de la même manière tous les risques sans tenir compte de la gravité ou d’un niveau de risque en fonction de la présence d’un ou plusieurs facteurs.
Au final, les 5 principaux risques identifiés lors de la CPA sont par ordre de fréquence :

• les accidents de la circulation (12,7 %),
• le cancer du col de l’utérus (12,1 %),
• la dépression et le suicide (10,1 %),
• les accidents de la vie courante (8,5 %)
• le cancer du sein (5,7 %).

Satisfaction

Les personnes ayant bénéficié d’une consultation de prévention sont majoritairement satisfaites de cette consultation, aussi bien sur la durée que sur le contenu ou le déroulement.
Cependant, parmi les personnes qui n’ont pas souhaité bénéficier de cette consultation, certaines seraient en attente d’une consultation plus complète, avec un examen clinique et des examens complémentaires.
Les médecins sont apparus satisfaits de l’expérimentation qui leur a permis de prendre du temps pour faire le point avec leurs patients. Ils n’ont pas rencontré de problèmes organisationnels pour la mise en place de cette consultation de prévention et ont pu la proposer à des patients vus en consultation pour d’autres motifs ou à des patients qui en faisaient la demande, suite à l’invitation ou à la campagne de communication.

Aspects techniques

Même si les médecins sont apparus globalement satisfaits de l’outil informatique élaboré par l’expérimentation, il y aurait lieu de revoir certains aspects, notamment à partir des propositions de révision/simplification des thématiques.
Si les thématiques étaient les mêmes pour tout le monde, cela simplifierait l’architecture de l’outil et notamment les filtres. Il n’y aurait plus que des filtres en fonction du sexe, pour les cancers spécifiques des femmes et des hommes.

Pérennisation et élargissement de l’expérimentation

Ce type de dispositif est intéressant s’il s’inscrit dans la durée.
Si la consultation se poursuit sur le territoire de Chauvigny, il apparaît nécessaire de poursuivre la démarche d’information de la population afin de pouvoir toucher les personnes qui n’ont pas été sensibles à la première vague d’invitation et à la première campagne de communication.
Il importerait notamment de faire une information plus ciblée vers les populations en situation de précarité, qui généralement se présentent moins spontanément à ce type de consultation.
La campagne de communication pourrait également s’adresser plus spécifiquement aux jeunes, qui ont peu participé. Pour cela, il faudrait s’appuyer sur des relais associatifs.
L’inscription du programme dans la durée pourrait également permettre de cibler des patients invités au cours des années, mais n’ayant pas bénéficié de la consultation, à condition de pouvoir identifier les personnes qui en ont bénéficié, ce qui n’est pas le cas actuellement, puisque la consultation ne fait pas l’objet d’une rémunération du médecin par l’Assurance Maladie.
Dans le cadre d’une pérennisation du dispositif, il importera de reposer la question du financement, car les consultations réalisées dans cette expérimentation ont été payées au médecin de manière forfaitaire. Il faudra également poser la question de la périodicité....
Pour un élargissement à d’autres territoires, ce type d’expérimentation pourrait s’inscrire dans des plans locaux de santé, en permettant éventuellement une contractualisation possible pour une rémunération des médecins participants, mais cela nécessite de passer par toutes les étapes de diagnostics, de définition de priorité locale et d’élaboration d’un plan d’actions.

Si l'on voulait définir la démarche, on pourrait dire que cette consultation par tranche d'âge personnalisée grâce au questionnaire pourrait être "l'ambition d'apprendre le bien vivre, condition d'accès au bien être"

En savoir plus

• rapport d'évaluation finale : société CEMKA EVAL en avril 2011
• carnet de consultation